CORSO DI FORMAZIONE PER MEDICI

IL MANAGEMENT DEL PAZIENTE FUMATORE
Crediti formativi ECM:  14

Policlinico Umberto I, Aula Magna Clinica Pediatrica
Ore complessive di formazione: 15.    Inizio corso: venerdì 20 settembre, ore 15.

Qualifica ______________________________________________________________________

Cognome _____________________ Nome ____________________ data di nascita___________  

via _______________________________ cap _________ città __________________  prov. ____ 

Telefono: casa _____ / ____________________  lavoro _____ / ___________________________ 

cellulare: ________ / ___________________ 

Codice Fiscale / P.IVA (per eventuale fatturazione): __________________________________ 

Istituto, ente di appartenenza: _______________________________________________________ 

Indirizzo ente: ___________________________________________________________________ 

Telefono istituto/ente: _____________________________________________________________  

Chiedo l’iscrizione al Corso di formazione su: "Il management del paziente fumatore".  

Ho versato la quota di iscrizione (*) di € 150,00 tramite: 

[ ] Assegno n._____________      [ ] Contante 

[ ] Accredito bancario alle seguenti coordinate: ABI=1025, CAB=3233, c/c n.10/1036 Istituto Bancario San Paolo, agenzia 35, via Cipro, Roma.

(*)  Per i medici dipendenti del Policlinico Umberto I di Roma, la quota di iscrizione è a totale carico dell'azienda.

 
Data ______________________                                  Firma __________________________  

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